Delirium en Covid 19
DELIRIUM EN COVID 19, por Jhon Jairo Bolivar Madrid
DELIRIUM EN COVID 19 – Reporte de caso
Jhon Jairo Bolivar Madrid, MD *
Resumen
El delirium o síndrome confusional agudo, como es sabido, incrementa la morbimortalidad en el escenario del paciente hospitalizado. A continuación se realiza la revisión de un caso de delirium en el marco de un paciente con infección por virus Sars-coV2: sus manifestaciones clínicas, las conductas que se tomaron al respecto y el desenlace final.
Abstract
Delirium or acute confusional syndrome increases morbidity and mortality in hospitalized patients. This article is a review of a case of delirium in a patient with Sars-coV2 virus infection: symptoms, clinical decisions, treatment and final outcome.
Palabras clave: delirium, síndrome confusional, Covid 19
Key words: delirium, confusional syndrome, Covid 19
Introducción
La presente pandemia por Covid-19 ha sido un reto para los profesionales de la salud. La gravedad de la infección y el alto riesgo de complicaciones mortales, tales como el desarrollo de Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto, sobre todo la población vulnerable (adultos mayores) ha supuesto un reto para el sector salud.
Esta población (adultos mayores) es también la más susceptible a presentar manifestaciones neurológicas como delirium o encefalopatías tóxico- metabólicas, en el desarrollo de múltiples afecciones o desencadenantes, como infecciones, estados sépticos, hipoglicemia o hiperglicemia, alteraciones electrolíticas, polifarmacia o cambio de ambiente (por ejemplo, al ser internados en un pabellón hospitalario).
El delirium se clasifica en hiperactivo, hipoactivo y mixto. El delirio hiperactivo se caracteriza por agitación, desorientación y atención alterada, e inquietud motora. En el delirium hipoactivo el paciente se torna más retraído y somnoliento, bradipsíquico, con desorientación. Y si existe una combinación de ambos tipos de síntomas estamos frente a un delirium mixto. El subtipo de peor pronóstico es el delirium hipoactivo. La etiología del delirium se ha relacionado mayormente con un déficit en la función colinérgica y un exceso en la actividad dopaminérgica, pero hay también implicación de otros mediadores de neurotransmisión y agentes pro-inflamatorios.
En el presente reporte de caso se puede observar cómo el delirio hiperactivo se presentó como una de las manifestaciones iniciales del cuadro de infección por Sars-coV2, antes del ingreso del paciente al hospital. Cabe anotar que se trataba de un paciente sin antecedente de demencia u otras enfermedades psiquiátricas. Este caso podría sugerir al delirium como manifestación inicial de este nuevo virus pandémico, como lo han planteado algunas revisiones y consensos de psiquiatras de enlace, infectólogos e intensivistas. Por ejemplo, el consenso colombiano Sars cov2/COVID19 en su tercera edición menciona que más del 50% de los pacientes con Covid 19 hospitalizados en Unidades de Cuidado Intensivo han desarrollado síntomas confusionales agudos. La presencia de delirium en pacientes con Covid 19 podría ser de mal pronóstico, al significar un riesgo mayor de empeoramiento de la condición clínica y de mortalidad.
Descripción del caso
Paciente masculino de 82 años de edad, con antecedentes de diabetes tipo 2 requiriente de insulina, hipertensión arterial e hiperplasia prostática benigna. Sin antecedentes de demencia u otros trastornos psiquiátricos. Pensionado. No vacunado para Covid (no había querido vacunarse).
Ingresó a la Clínica Dumian San Rafael de Girardot remitido de institución prestadora de salud de primer nivel, con cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en picos febriles, tos seca y episodios de fluctuación de la conciencia y alteración de la atención de predominio nocturno, con lenguaje incoherente y desorientación alopsíquica en dichos episodios, además de disnea.
Se documentó a su ingreso desaturación (Sa02 70%) con requerimiento de oxígeno suplementario con máscara de no reinhalación, compromiso pulmonar con infiltrados multilobares bilaterales en radiografía de tórax, leve leucocitosis (13.150), sin trombopenia, sin linfopenia, azoados (nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina) normales, prueba positiva de antígenos para virus Sars-coV2, electrolitos en equilibrio, hiperglicemia fuera de metas desde su ingreso (siempre mayores a 300 mg/dL), con un episodio de hipoglicemia (glucometría de 40 mg/dL) un día antes de su ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos.
La gasometría arterial inicial evidenció hipoxemia moderada con detrimento progresivo de índices de oxigenación hasta llegar a hipoxemia severa (PAFI menor a 100). Cada vez fueron más frecuentes los episodios de inquietud psicomotora, agitación, desorientación y hostilidad hacia el personal, especialmente durante la noche. Recibió manejo con oxígeno suplementario, esteroides, tromboprofilaxis ampliada, insulina e hipotensores orales.
Cuando fue valorado por el servicio de Psiquiatría se encontró atención alterada, desorientación en tiempo y lugar, afecto de fondo ansioso, irritabilidad, prospección incierta e inquietud. Psiquiatra decide iniciar manejo con antipsicótico atípico a bajas dosis (quetiapina 12,5 mg, via oral, cada 12 horas). En cuanto a curso de infección por virus Sars Cov2, se evidenció deterioro progresivo de índices de oxigenación, y el paciente requirió traslado a Unidad de Cuidado Intermedio respiratoria, en donde presentó fallo ventilatorio y requerimiento de intubación orotraqueal e inicio de soporte de ventilación mecánica invasiva. Posteriormente presentó taquiarritmia supraventricular que necesitó cardioversión farmacológica.
Después de ser trasladado a Unidad de Cuidados Intensivos tuvo un episodio de parada cardiorespiratoria en ritmo de actividad eléctrica sin pulso, con 5 minutos de reanimación bajo protocolo de Covid 19. En la actualidad permanece intubado, con inestabilidad hemodinámica y con pronóstico reservado.
Discusión
Como es bien sabido la presentación de delirio como complicación neurológica de cualquier noxa patológica en el individuo conlleva un incremento en la morbimortalidad y empeora el pronóstico. El paciente en mención, con Covid 19, está además cursando con delirium, el cual podría estar asociado a la hipoxia generada por la afección pulmonar del virus Sars-coV2, y a los mediadores inflamatorios que se producen durante el curso de la infección. El paciente reunió criterios para el diagnóstico de delirio según DSM IV y la escala de CAM, muy útiles para complementar la impresión diagnóstica clínica. La evolución general ha sido tórpida, con un deterioro progresivo, lo cual terminó llevándolo a cuidado crítico y soporte ventilatorio invasivo. Teniendo en cuenta además las complicaciones cardiovasculares y el episodio de parada cardiorrespiratoria, y la ulterior evolución desfavorable del paciente, se demuestra una vez más que la aparición de delirium en los pacientes incrementa la mortalidad y empeora el pronóstico vital.
Conclusión
Tenemos un caso típico de delirium hiperactivo en el marco de una infección viral grave de origen pandémico, que podría considerarse como un síntoma inicial de presentación de la Covid 19. Dicho delirium o síndrome confusional agudo podría explicarse por el compromiso hipóxico del paciente, sumado a los otros factores asociados. Se concluye que es de vital importancia identificar los síntomas de delirium, que muchas veces pasan desapercibidos por el personal médico en el adulto mayor que cursa con diferentes patologías en su hospitalización. Este caso corrobora lo documentado hasta el momento: una vez se presenta el delirium como complicación de una afección orgánica de los pacientes, suma un riesgo adicional de incremento en la morbimortalidad y oscurece el pronóstico final del paciente.
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Jhon Jairo Bolívar Madrid
Médico General – Universidad Metropolitana de Barranquilla
Diplomado en Cuidado Critico Adulto y Pediátrico – GESCONS
Diplomado en Ciencias Básicas – VitalCare
Referencias
A rapid review of the pathoetiology, presentation, and management of delirium in adults with COVID -19- 2021 – Epub 2020 dec 25. doi: 10.1016/j.jpsychores.2020.110350. free PMC Article.
Suplemento 1 (2021) Consenso Colombiano SARS-CoV-2/COVID-19. Tercera edición ASOCIACION COLOMBIANA INFECTOLOGIA ACIN. Revista colombiana de psiquiatría 2020 dic
Manual MSD para profesionales fuera de EEUU Y Canadá . https://www.msdmanuals.com/es-co/professional
Prevalence, incidence and mortality of delirium in patients with COVID -19: a sistematyc review and meta-analysis. Shih-Chieh Shao, Chien-Cheng Lai, Yi-Hung Chen, Yung-Chang Chen, Ming-Jui Hung, Shu-Chen Liao. PMCID: PMC8247209. DOI: 10.1093/ageing/afab103
Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría versión On-line ISSN 2340-2733versión impresa ISSN 0211-5735 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. vol.32 no.114 Madrid abr./jun. 2012 https://dx.doi.org/10.4321/S0211-57352012000200003